درمان رفتاری شناختی با کودکان و نوجوانان

Aude Henin, Mellissa Warman, and Philip C. Kendall

فنون و راهکارهای درمان رفتاری- شناختی

هدف اصلی استفاده از درمان رفتاری شناختی این است که به کودک در ساخت یک الگوی مقابله کمک شود(Kendall, 1994). این کار از راه پرورش یک ساختار شناختی جدید یا تغییر ساختار شناختی موجود و به هدف پردازش اطلاعات در مورد جهان صورت می گیرد. یک جنبه مهم این اقدام با وادار کردن کودک به مطالعه افکار خود و تمرین روش های جدید تفکر با مشارکت درمانگر انجام می شود. این کار به درمانگر فرصت می دهد که کودک را در تغییر دیدگاه های خود درباره تجارب گذشته و انتظارات خود درباره رویدادهای آینده یاری دهد. دستیابی به این هدف مستلزم استفاده از راهکارها و فنون درمانی مختلفی مانند: (الف) آموزش عاطفی (ب) آرمش، (ج) حل مسائل اجتماعی،  (د) بازسازی شناختی/ باز آموزی اسنادی (پ) تقویت مشروط، (ه) الگوسازی، (و) ایفای نقش است (Southam-Gerow, 1997). این فنون متناسب با ویژگی ها و مشکلات مراجع انتخاب می شود. برخی از این موارد، بیش از دیگر موارد به کاربردهای جامع تر نیاز دارد و درمانگر برای ترتیب درمان مناسب با مشکل یا مشکلات جاری کودک از بین جایگزین ها دست به انتخاب می زند.

     در آغاز درمان مشکلات توسط کودک و درمانگر مشخص می شود این فرایند مشتمل بر آموزش کودک برای تشخیص، نام گذاری، و کنترل نشانه های عاطفی و روان شناختی است و سرانجام نیز به کنترل واکنش هایی که با این نشانه همراه است می انجامد. این فرایند آموزش کودک برای آشنایی با واکنش های جسمانی خودش را نیز شامل می شود. هدف فعالیت هایی که در کتاب های راهنمای درمان گرد آمده (برای مثال Finch, 1996) و Nelson)، پرورش آگاهی کودک درباره احساسات و موقعیت های مشکل ساز و استفاده از تجربه ها به عنوان ابزاری برای مقابله سازگارانه تر با مشکلات است..

     همین که کودک قادر به شناسایی موقعیت های درونی و بیرونی که موجب فشارهای روانی می شود گردید، آموزش فنون آرمش می تواند موثر واقع شود. فنون، کنترل شده توسط نشانه ها[1] و آرمش پیشرونده درباره کودکان مورد استفاده قرار می گیرد. آرمش کنترل شده توسط نشانه ها مستلزم همراه کردن حالت آرمش با یک واژه نشانه مانند "آرام" می باشد. کودک عملاً‌ در حالت آرمش واژه "آرام" را با خود تکرار می کند. در آرمش بیشتر گروه ماهیچه ها یکی پس از دیگری از طریق تمرین های منظم فرار از تنش، آرامش پیدا می کنند (Ollendick, 1988). این کار کودک را در تشخیص تنش های جسمانی یاری، و به او فرصت می دهد که از این برانگیختگی به عنوان نشانه ای برای آرمش استفاده کند در تمرینات آرمش از دستور کاری که کودک در حین تمرین کرراً به آن گوش فرا می دهد استفاده می شود علاوه بر این تمرینات را می توان با افزودن تصورات ذهنی به دستور کار تقویت کرد. یک جایگزین موثر برای استفاده از مکان های عمومی تمرین تنفس دیافراگمی است. که می توان آن را نیز در فعالیت های آرمش کودک جای داد.

     گاهی فرایند تبدیل تفکرات (معیوب) به فرایندهای شناختی کارآمدتر، بازسازی شناختی نامیده می شود. گام نخست مشتمل بر تشخیص خودگویی های کودک است که طی آن کودک تشویق می شود افکار خود را به صورت "حباب های فکری[2]" شبیه آن چه که در فیلم نامه های تفریحی (کومیک) دیده می شود بیان کند. همین که محتوای   خودگویی های کودک مشخص شد درمانگر می تواند او را در جایگزین کردن شناخت های ناکارآمد با گزینه های سازگارتر کمک کند. بازپروری خصیصه ها نیز فرایندی است مشابه و مستلزم آموزش تمایز بین ویژگی های بیرونی- درونی- جهانی- منطقه ای و ویژگی های سببی پایدار- ناپایدار است. همین که استناد کودک به یک رویداد معین، مشخص شد کودک و درمانگر می توانند توضیحات جایگزینی برای موقعیت های مورد نظر  بیابند.

     درمان مبتنی بر مفهوم سازی به عنوان تلاش رویکرد حل مسئله از فواید بسیار برخوردار است. برای مثال به کودک کمک می کند دریابد که مشکلاتش نه غیر قابل کنترل و نه فاجعه آمیز است. علاوه بر این رویکرد حل مسئله کودک را تشویق می کند که برای حل مشکل گزینه ها و راه حل های مختلفی را به کار بندد و به ارزشیابی آن ها بپردازد. می توان به رویکرد حل مسئله به عنوان یک زنجیره (D’Zurilla, 1986) نگاه کرد. کودک در این رویکرد برای توصیف مشکل و حل آن تلاش می کند و سپس به خلق راه حل های جایگزین و سبک و سنگین کردن آن ها می پردازد. و هر کدام از آن ها را بر حسب این که تا چه اندازه در دستیابی او به هدف هایش سودمند هستند، مورد توجه قرار می دهد. سرانجام این که کودک ماهیت نتیجه را مورد توجه قرار می دهد و به جای پافشاری برای دستیابی به یک نتیجه "تمام و کمال" به تلاش برای حل مسئله می پردازد.

      نقشگزاری که یکی از فنون مهم درمان رفتاری- شناختی است از کودک و درمانگر می خواهد که به برون ریزی موقعیت های چالش برانگیز بپردازند. گزارش نقش برای کودک فرصتی پدید می آورد تا عملاً مهارت های مقابله ای را تمرین و راه حل هایی را که تا کنون برای موقعیت های مشکل آفرین در نظر گرفته شده به کار بندد. به دلیل موضع گیری درمانی حمایتگرانه و محیط خالی از تهدید کودک می تواند گام های نخستین را در راستای چیرگی بر مهارت هایی که در درمان آموخته بردارد (Gerow, 1997). پس از آموزش و تمرین رویکرد حل مسئله و یا/ مهارت های اجتماعی در اتاق درمان، به نفع کودک است که به تنهایی و در طول زندگی به موقعیت های استرس زا نزدیک و آن را تجربه کند. این کار با استفاده از اصول رفتار درمانی و با شروع از یک موقعیت کمتر استرس زا و حرکت در جهت موقعیت هایی که برای کودک بسیار تنش افزا است انجام می پذیرد. رویارویی می تواند در عالم خیال انجام شود و در حالی که کودک توسط درمانگر هدایت می شود خود را در آن موقعیت تصور کند و پس از کسب مهارت لازم به سمت و سوی یک رویارویی واقعی گام بردارد.

     به کودک وقتی برای روبرو شدن با اینگونه موقعیت ها تلاش و بدون تکیه بر رفتارهای اجتنابی فعالیت می کند، پاداش داده می شود و تقویت مشروط که سنگ بنای رفتار درمانی است به درمانگر این امکان را می دهد که رفتار کودک را شکل بدهد. می توان به کودک از طریق تجزیه کار به گام های کوچک تر و قابل کنترل تر (یعنی شکل دهی از طریق تقریب های متوالی) کمک کرد. در این جا هدف نهایی آموزش این است که کودک ارزشیابی رفتار خویش را بیاموزد و پاداش های مناسب با آن را دریافت کند. در تشویق کودک برای تکمیل تکالیف خارج از جلسه درمان، پاداش نیز می تواند مفید واقع شود. تکالیف به منظور فراهم آوردن شرایط تمرینات بیشتر با فنون جدید مقابله در زندگی واقعی طرح ریزی می شود. علاوه بر این تکالیف فرصت دیگری برای کسب مهارت و چالاکی در اختیار کودک قرار می دهد.

     یک اصل مهم در درمان رفتاری- شناختی الگوسازی است. الگوسازی بر این برداشت استوار است که رفتار می تواند از راه مشاهده رو به کاهش بگذارد، آموخته، حذف و یا تشدید شود. انواع مختلف الگوسازی کراراً توسط درمانگران رفتاری- شناختی مورد استفاده قرار می گیرد. الگوهای نمادین، زنده، و مشارکتی از این قبیل هستند. در الگوسازی های نمادین، کودک از طریق ضبط ویدیویی شخصی را می بیند که با موقعیتی شبیه مشکل خودش،‌ روبرو است. مشاهده مکرر آن صحنه کودک را در درک و فهم وجوه مختلف رفتار آن شخص در هر دیدار یاری می کند. در الگوسازی زنده، کودک مستقیماً‌ شخص دیگری را در حال مقابله با مشکل مشاهده می کند. الگوسازی مشارکتی به جای مشاهده محض مشتمل بر مقابله کودک با الگوست. نقش درمانگر از این جهت که می تواند در جلسات به عنوان یک الگوی مقابله ای رفتار کند نقشی منحصر به فرد است. او این کار را با به نمایش گذاردن رفتارهای رویارویی به هنگام پدیدآیی مشکل انجام می دهد و به جای این که الگوی یک موقعیت کامل و آسان (الگوی چیرگی) قرار گیرد به تجسم مشکلاتی می پردازد که ممکن است کودک در جایی با آن روبه رو شود (الگوی مقابله ای). در الگوسازی مقابله ای همیشه یک موفقیت کامل به تجربه در نمی آید و درمانگر در عوض چگونگی مهار اشتباهات و خطاها را به نمایش می گذارد.

    درمانگر  رفتاری- شناختی در پیروی از دستور کار کتابچه های راهنما انعطاف پذیر است و تمامی جزئیات راهبردها و فنون را با سرسختی به کار نمی بندد. بلکه مناسب ترین و ضروری ترین فنون و راهکارها را برای هر کودک بر می گزیند و همزمان با آشکارتر شدن تغییر و پیشرفت، به بازسازی و تنظیم آن ها می پردازد.

استفاده از رویکرد رفتاری- شناختی در درمان اختلال های ویژه

در بخش های زیر به بررسی کاربرد درمان رفتاری- شناختی  در مورد چهار مشکل دوران کودکی یعنی: اضطراب، افسردگی، پرخاشگری و اختلال بیش فعالی/ کمبود توجه (ADHD)[3] می پردازیم و بر کاربرد افتراقی راهکارهای رفتاری، شناختی کلی تری که به عمد برای هر یک از انواع خاص مشکلات در نظر گرفته شده تاکید خواهیم کرد. علاوه بر این مروری هم بر مطالعات تجربی ای که در مورد کارایی این رویکردها صورت گرفته خواهیم داشت و تا اندازه ای نیز به تشریح برنامه های موفق تر خواهیم پرداخت.

برای کسب اطلاعات کامل در رابطه با این مقوله و آشنایی با رویکرد درمان رفتاری شناختی در رابطه با درمان در زمینه های مختلف، می توانید به منبع ذکر شده مراجعه فرمایید.

درمان رفتاری شناختی، با پیشگفتار آرون تی. بک. گردآوری: گریگورس سیمون، ترجمه: دکتر سید احمد جلالی، انتشارات پادرا

نوشته شده توسط: م. صادقیان

Pri.sadeghian@yahoo.com